Epidemiologia
- Doença bolhosa subepidérmica mais frequente
- Doentes mais idosos (>60 anos)
Mecanismo
- Anticorpos contra
- BP 180 / BPAg II / collagen XVII / external plaque of hemidesmossome (componente NC16A)
- BP 230 / BPAg I / internal plaque of hemidesmossoma (C-terminal region)
Associações:
- Medicamentos
- Tempo de latência: meses
- Inibidores DPP4 (Inibidores SGLT2 não - segundo estudo JEADV com 150000 doentes não tem associação )
- Diuréticos (furosemide, espironolactina)
- Inibidores checkpoint imunológico anti pd1 (nivolumab, pembrolizomab)
- Antibióticos (amoxicilina, vancomicina, ciprofloxacina)
- Anticolinergicos
- Dopaminergicos
- AINEs (ibuprofeno, diclofenac tópico)
- IECAs
- Inibidores TNF alfa
- Elementos (potássio, iodo, ouro)
- Neoplasias
- Improvável ser uma verdadeira associação, provavelmente resultado da idade
- Doenças neurológicas
- Parkinson, demência, doença bipolar, AVC
- Variantes neuronais do PB180/230 são expressas no sistema nervoso central e periférico
Apresentação clínica
- Polimórfica
- Fase não bolhosa
- Prurido intenso
- Placas urticarianas
- Placas de eczema
- Escoriações
- Fase bolhosa
- Lesões bolhosas tensas
- Início nas áreas das flexuras
- Pode ter envolvimento oral em 10-20%
- Lesões urticarianas em volta das bolhas
- Eosinofilia periférica
- Sem nikolsky
- Polimórfico
Variantes
Penfigóide Gestacional- Vulvar childhood pemphigoid
- Lichen planus pemphigoides = Lichen Planus + Bullous Pemphigoid (co-existance)
Diagnóstico
- Exames complementares
- Ac anti BP 180 ou anti BP 230 (NC16A) - componentes do hemidesmossoma
- Histologia
- Subepidermal split with eosinophils and neutrophils
- Direct immunofluorescence:
- C3 e IgG4 linear na junção dermoepidérmica
- Both bullous pemphigoid and epidermolysis bullosa acquisita have IgG in the basement membrane
- DIF of patient's salt split skin or indirect IF of salt split skin will differentiate, because salt splits the skin and in bullous pemphigoid, antibodies are at the epidermal side and in EBA they are on the dermal side
Tratamento
- Concept: consider starting with safer therapies even if more aggressive therapies act faster, because treatment may be more dangerous than the disease.
- Can be self limiting
- Suspender medicamento que pode ter provocado
- Tópicos: dermovate, Fucidine
- Atenção que os corticoides tópicos também tem absorção sistémica, tanto é que doentes internados por vezes descompensam a diabetes. Guidelines insistem em 2 bisnagas por dia, que é impraticável em doentes ambulatório.
- Nicotinamide 500-2000mg/dia em combinação com Doxiciclina 100mg 2id
- Em casos mais ligeiros
- Niacina usada na dislipidémia: baixa triglicerídeos e LDL e aumenta HDL
- Efeito adverso: flushing facial que melhora com aspirina ou brufen
- Systemic immunosuppressants, similar ao Pênfigo
- Azatioprina (1 a 3 mg/kg/dia) com doseamento da enzima TPMT opcional
- Micofenolato mofetil 2g/dia
- Methotrexate 5 a 12,5mg/semana sc/IM
- Newer treatments:
- Dupilumab (anti IL4; IL13)
- Omalizumab (anti IgE)
- Makes sense because a lot of eosinophils
- Anti eosinophils
- Bertilimumab
- Anti-CCR3 *CCR3 is a receptor for eotaxin)
- Mepolizumab (anti-IL5, IL5 is a eosinophil activator)
- Benralizumab (anti-IL-5Ra)
- Rituximab
- Complement
- Sutilomab (anti-C1)
- Avdoralimab (anti-C5a)
- Nomacopan (C5)
- Neonatal Fc Receptor Antagonist
- Efgartigimod
- Nipocalimab
- Anti IL 17 and IL 23
- Anti IL17: Ixekizumab
- Anti- IL-23: Tildrakizumab
- Dapsona
- Pedir glicose 6P desidrogenase antes
- Em steps:
- Step 1: Topical superpotent steroids applied locally or widely (eg. topical clobetasol 3x/week)
- Step 2: Oral doxycycline 200mg per day and topical superpotent steroids +/- nicotinamide (500mg tid, related to niacin)
- Alternative: minocycline 100mg bid
- Step 3: Oral prednisolone/prednisone 0.5-0.75 mg/kg/day
- Step 4: Steroid sparing agents: mycophenolato mofetil (eg. 500mg BID and titrated weekly up to 1000mg BID), cyclosporine, azathioprine, rituximab, etc.
- Mycophenolate mofetil risks: cytopenia, infection, GI upset. Monitor blood counts q1-2 weeks for first weeks then q2-3 months
- Outras coisas
- Vacinação influenza e s pneumoniae (imunossupressão, PDN >20mg/dia por >2 sem)
- Profilaxia osteoporose
Seguimento:
- Doseamento anticorpos (BP 180) para quando não tem lesões ver se ainda tem atividade de doença
Prognosis of Bullous Pemphigoid:
- 5 times more likely to have associated neurologic diseases (theory: same antigens in skin and brain?)
Made with Bullet