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Pustulose Exantemática Aguda Generalizada (PEAG/AGEP)

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Acute drug reaction with abrupt onset of sterile, pinhead-sized, non-follicular pustules on an erythematous-edematous base. Usually starts in large flexures, spreads rapidly, fever, neutrophilia. Heals in 1-3 weeks with desquamation after trigger is stopped.
 
Etiologia
  • Medicamentos (90%)
    • Antibióticos
      • Penicilinas e cefalosporinas
      • Macrólidos
    • Bloqueadores dos canais de cálcio
      • Diltiazem
    • Antipalúdicos
  • Pathogen triggered form (1%)
    • Viruses, bacteria, parasites, vaccination
  • Other triggers 10%
 
Mecanismo
  • Mecanismo exato desconhecido
  • Predisposição genética
    • HLA-B5, -DR11, -DQ3
  • Mutations in IL36RN (4%)
 
Epidemiology
  • 1-5/million/year, probably underreported
  • Adults (median age 50-60 years), rarely children
  • Risk factors:
    • Psoriasis
    • Obesity
 
Apresentação clínica
  • A menos severa das SCARs
  • Tempo de latência menor: apenas 1-2 dias após exposição ao medicamento causal
  • Erupção cutânea
    • Pústulas estéreis não foliculares que surgem em fundo de eritema edematoso
      • Podem coalescer em lagos de pus e bolhas de teto fino que facilmente rompem
    • Início nas regiões intertriginosas (virilhas, axilas, inframamária) - Pior onde a pele toca em pele
    • Pode ter descamação da pele, mas distingue-se das doenças bolhosas por ser muito superficial e geralmente húmida por causa dos neutrófilos que se acumularam
    • Pode ter também petéquias, purpura, lesoes em alvo atípicos, vesículas
  • Febre elevada simultânea
  • Eritrodermia → perda cutânea de fluidos importante
  • Envolvimento das mucosas raro (~20% dos casos) e quando presente geralmente só mucosa oral
  • Envolvimento sistémico (~20%)
    • Fígado
    • Rins
    • Pulmões
    • Medular
 
Classificação
  • Disseminated, small pustular form
  • Large pustular form on erythematous islands
  • Targetoid form
  • Mixed forms, e.g. with small vessel vasculitis or EEM or DRESS syndrome
  • Acute Localized Erythematous Pustulosis (ALEP) as a localized form
    • Single site (face, neck, trunk)
    • Often due to beta lactam antibiotics
 
DDx:
  • Psoríase Pustulosa de Zumbusch (até a histologia é parecida)
    • AGEP: sem história de psoríse, início rápido, exposição a medicamento recente
      • AGEP
      Psoríase pustulosa de Zumbusch
      Petéquias
      Púrpura
      Lesões em alvo atípicas
      Vesículas
      Envolvimento mucosa
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  • Lyell: a confluência das pústulas em formas severas de AGEP pode mimetizar Lyell
    • Presença de pústulas subcórneas na histologia
 
Histologia
  • Pústulas sub-córneas estéreis
  • Infiltrado neutrofílico
  • +/- eosinófilos
  • +/- espongiose
 
Complicações
  • Sobreinfeção → sepsis
  • Envolvimento de órgãos
  • Pigmentação residual
  • Mortalidade <5%
 
Tratamento
  • Suspender a medicação
  • Suporte (reduzir febre, hidratação, anti-histamínicos)
  • Corticóides tópicos
  • Corticoides sistémicos (oral, im, iv) em casos severes, rapid tapering
  • Tacrolimus
  • Sistémicos (off-label): secukinumab, spesolimab in refractory cases
 
Seguimento
  • Pedir testes epicutâneos (é das toxidermias com rentabilidade mais elevada)
 
Prognóstico
  • Spontaneous healing in 10 days to 4 weeks
  • If medication-induced: the sooner the medication is discontinued the better
  • Depends on the age and underlying disease of the patient
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