- Mecanismo
- Ipilimumab: agente anti-cytotoxic T-Lymphocyte associated protein 4 [CTLA4]
- Nivolumab: agente anti-programmed cell death protein 1 [PD-1]
- Explicação
- A ativação dos linfócitos T requer vários passos
- 1º sinal: apresentação de um péptido malvado num MHC II pela APC que é reconhecido pelo TCR
- 2º sinal: B7 (da APC) é reconhecido pelo CD28 (do linfócito T)
- O CTLA4 e PD-L1 dão um impulso negativo, que inibe esta activação
- Dose
- Ipi-nivo
- Induçao: 4 ciclos de ipi 3mg/kg - nivo 1mg/kg a cada 3 semanas, depois nivo em monoterapia em dose standard (240mg 2/2 sem ou 480mg 4/4 sem)
- Ipi 1 nivo 3 é a dose invertida também com boa eficácia e muito menos toxicidade
- Nivo monoterapia
- Nivolumab 480mg q4w
- Preocupações
- Traz uma resposta mais sustentada a longo prazo porque estimula o sistema imunitário, pelo que o melanoma só pode resistir por mecanismos não imunes
- O candidato ideal são os tumores de evolução indolente.
- Não deve fazer dexa, no max 4mg de dexa po
- Eficácia
- CheckMate: 5 year survival is better with ipi-nivo, better than nivo or ipi alone. In Germany, the combination ipi+nivo is the most used combination. Claus thinks it will be difficult to overcome this result.
- Efeitos secundários
- Conceito: se suspeitar de um efeito secundário, suspender medicação porque pode explodir
- Mecanismo: estimulação do sistema imunitário → doenças autoimunes como hepatite, hipofisite, tiroidite, sarcoid like reaction in meadiastinal lymph nodes
- Abordagem depende da gravidade
- Se ligeiro: não precisa de suspender a medicação
- Se moderado: brief drug holiday
- Se grave: suspender a medicação, eventualmente mudar tratamento
- Se desenvolver efeito secundário autoimunitário grave (ex hepatite grau 4), quer dizer que o sistema imunitário foi activado e nesse caso não será necessário reintroduzir imunoterapia (discussão na EADO/ESDO casos clínicos)
- Toxicidade cutânea
- Maculopapular rash
- Psoriasis-like
- Lichen planus-like
- Bullous pemphigoid
- Vitiligo (sign of a good response)
- Alopecia areata
- Lichenoid eruption
- SJS/TEN
- Lupus cutaneo
- Hipofisite:
- rastreio com cortisol e ACTH
- Tiroidite: rastreio com TSH e T4 livre
- Eutirox 0,5
- Pedir tiróide antes de iniciar para corrigir antes de dar tiroidite.
- Miocardite
- ECG e eco cardiograma são exames de rastreio
- Espanha pedem troponinas por rotina (4 miocardites num ano)
- Gold standard: cardioRM
- Miosite
- O risco é miocardite
- Pedir mioglobina, auto-imunidade muscular, ecg, ecocardiograma, troponinas
- Nefrite
- Expressa PDL1 quando a ipi-nivo
- Gastrointestinal
- Joana - doente com doença de crohn que fez tocilizumab com IPI NIVO para ter menos toxicidade de ipi nivo e controlo de crohn
- Hepatite
- Colite
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