Definição, etiologia, biologia
Proliferação de células progenitoras pluripotentes do folículo piloso
- Dados que suportam:
- CBC pouco frequente em localização sem folículos pilosos (mucosas, palmas e plantas)
- Histologia: pode tocar na epiderme mas não substitui a epiderme como no CEC (pelo que se derivasse da camada basal da epiderme deveria ver-se a continuidade com a epiderme)
- As células assemelham-se morfologicamente às da camada basal, daí o nome
Mecanismos genéticos
- Associado a dímeros de primidina causados pela radiação UV-B
- High mutation burden → boa resposta a imunoterapia
Mutação mais frequente nos CBCs esporádicos: via Sonic Hedgehog
- Mutação PTCH1 em 90% e SMO em 10%
Sonic Hedgehog Pathway
- Normalmente temos 2 proteínas transmembranares (Ptch & Smo).
- Normally Ptch inhibits Smo.
- Smo activates GLI1&2 transcription factors, activate transcription of cellular growth genes
- Implicações clínica
- If Ptch is mutated, Smo is allowed to run free → cancar
- Sonic Hedgehog inhibitors (sonidegib or vismodegib) inhibit Smo → stop cancer
- Outras mutações: TP53, CDKN2A, ras (-)
- Nenhum perfil genético está associado a um padrão histológico
Fatores de risco intrínsecos
- Idade
- Fototipo baixo
- Mais de 99% em caucasianos
- Género
- Ligeiro M>F
- Comportamentos de vestuário? Risco nas mulheres até aos 40 anos é mais elevado que nos homens
Fatores de risco extrínsecos
- Exposição solar (RUV) excessiva de forma intermitente ou cumulativa
- Basaliomas têm muitas mutação induzidas por radiação UV: dímeros de pirimidina
- Por isso, CBC tem high mutational burden
- Imunossupressão
- Transplantados têm 16x maior probabilidade de ter basalioma, contudo o risco é ainda mais elevado para CECs
- Hematological comorbidities
- Iatrogenic immunossupression
- HIV
- Exposição a radiação ionizante (ex. radioterapia)
- Tabaco, alcoolismo
Epidemiologia
Epidemiologia: Non-Melanoma Skin Cancers são a malignidade mais comum no ser humano
ㅤ | CBC | CEC |
Mais frequente | 1º | 2º |
Risco de um caucasiano desenvolver na vida | 30% | 9-14% (men); 4-9% (women) |
Rácio homens:mulheres | 1,3-1,6:1 | 2:1 |
Incidência | 285-405 per 100,000 person-years | 77-86 per 100,000 person-years Proporção 2-4 CBCs : 1 CEC |
Variação incidência 1990 → 2021 | +291,85% | +322,77% |
Idade | 14x mais risco se >75 anos relativamente a 30-44 anos | 300x mais risco se >80 anos comparativamente com 30-44 anos |
Risco UV: Latitude: risco relativo de regiões com alta exposição UV vs. baixa | 1,3 | 2,05 |
Evolução
Não é indolente! Só os que são detectados a tempo e bem tratados é que se pode dizer que têm evolução indolente
- Forma crónica indolente e forma variável
- Crescimento gradual (0,5cm em 1-2 anos), duplica a cada 2 anos
- Vai crescer e destruir quase tudo no seu caminho. Pode ser muito destrutivo se não for tratado
- Invasão local (nervos, músculos)
- Progressão local ao longo do perióstio e pericondrio
- Progressão local ao longo de planos de fusão embrionários
- Nasolabial folds
- Wings of the nose
- Line of attachment between the upper lip and cheek
- Periauricular line
- Progressão local ao longo de nervos
- Can lead to neuralgia (trigeminal nerve), facial paralysis
- Neuropathy can be a warning sign of recurrence
- Metástases raras (<0.5%)
- Teoria de que porque tumor altamente dependente do estroma
- Fewer that 200 cases of metastatic BCC reported
- Via blood or lymphatic: more to bones, lungs and local lymph nodes
- Average time to metastases is 9 years and survival time after metastasis is 8 months
- MAS risco elevado de aparecimento de outras lesões (50% em 5 anos)
Apresentação clínica
- Localização mais frequente
- Face - nariz, bochechas, testa, periocular
- Orelhas
- Pescoço
- Tronco
- Extremidade
- 85% são na cabeça e pescoço
- 25 a 30% são no nariz
- 50% irão desenvolver outro dentro de 5 anos
- Pápulas cerosas com depressão central
- Aparência perolada
- Erosão ou ulceração, geralmente central
- Hemorragia, especialmente quando traumatizado
- Crosta
- Bordo enrolado (elevado)
- Translúcido
- Telangiectasias na superfície
Subtipos clínicos
- Nodular
- 50-80% dos basaliomas
- Crescimento vertical
- Mais comum na cabeça e pescoço
- Pápula translúcida com telangiectasias
- Propenso para crescimento significativo, extensão e destruição
- Variante ulcerada
- “Ulcus rodens” ou úlcera de roedor
- Há quem considere um espectro com o nodular e há quem considere um subtipo isolado
- Superficial pagetoide
- Crescimento horizontal
- Pode-se tornar invasivo e ulcerar
- Extensão subclínica extensa pode resultar em índices de recorrência significativos
- Geralmente uma mácula ou pápula fina eritematosa
- DDx: queratose actínica, CEC in situ, lesão inflamatória benigna
- Na histologia tem ninhos de andorinha
- Maioria é no dorso, tronco e extremidades - em áreas não fotoexpostas porque sem relação com o sol
- Quantidades variáveis de pigmento são possíveis
- Idade inferior (±57 A)
- Esclerodermiforme, morfeiforme ou infiltrativo
- Comportamento mais agressivo
- Destruição local extensa
- Placa atrófica plana, pouco demarcada
- Semelhante a uma cicatriz
- Endurecida com cor vermelho/branco
- Telangiectasias
- Pigmentado
- Pigmento castanho, pode ser completamente preto ou azul-preto
- DDx com melanoma
Diagnóstico diferencial
- Carcinoma sebáceo: tonalidade mais amarelada, cresce mais rapidamente em meses (ver processo 8002167), muitas vezes na face junto as pálpebras
- Síndrome de Muir Torre - múltiplos sebáceomas e tumores viscerais
Dermatoscopia
- Large grey-blue ovoid nests (pode ser confundido com melanoma)
- Blue - melanina tem cor diferente consoante a posição na pele pelo efeito tindal. Azul é na derme profunda. Por isso habitualmente nos nodulares (profundos)
- Multiple gray blue globules
- Mais no nodular (mais profundo)
- Yellow globules - sugere subtipo infiltrativo
- Leaflike areas
- Correspondem a ninhos pigmentados
- Mais no basalioma superficial
- Spoke wheel areas
- In superficial BCC only!
- Estruturas concentricas
- Clod within a clod
- Small concentric oval structures with a inner gray and outer translucent rim
- Mais no basalioma superficial
- Arborizing “tree like” telangiectasias (branch and get smaller)
- São mais focados na dermoscopia do subtipo nodular do que no superficial porque mais superficiais no nodular estão a empurrar a epiderme para cima
- Se forem finos sugere subtipo infiltrativo
- DDx hiperplasia sebácea e molusco contagioso também podem ter arborizing vessels
- Multiple erosions
- Mais nos basaliomas superficiais
- Ulceration
- Geralmente associado a vaso sanguíneo coagulado, não a trauma
- Crisálidas
- Linhas brancas brilhantes paralelas que se vêm com luz polarizada
- Mais no superficial
- Ausência de rede pigmentar
- May globules - calcificações nas trabéculas de um CBC infiltrativo
Diagnóstico
- Clínica e dermatoscopia é suficiente ”em basaliomas superficiais ou nodulares com <1cm em áreas de baixo risco” (APENAS!)
- Microscopia confocal - aumenta a acuidade diagnóstica
- Telangiectasias with intense blood flow
- Dense cell masses with palisade borders and areas of hypodense structure between the stroma and the masses (known as “retraction arcs”)
- Histologia obrigatória se lesão ambígua, ulcerada ou de grandes dimensões, antes de procedimentos complexos de alto risco ou quimioterapia e confirmar recurrência
Histologia
- Diagnóstico: basaloid nests and where they are determines subtypes
- Cor roxo escuro das células basalóides a cunhar da epiderme e a querer invadir a derme
- Núcleos em paliçada periférica
- Células monomórficas
- Fenda de retração (pista muito grande)
- Pode ter estroma mucinoso
- O estroma é importante para nutrir o componente epitelial, daí a teoria do CBC não metastizar, porque o CBC é muito dependente do estroma
- O estroma será produzido pelo tumor ou uma reação do hospedeiro
- Se a margem tiver estroma quer dizer que o componente epitelial está próximo e poderá não ser excisão completa.
- Incluir informação se invasão perineural e invasão linfática ou vascular
- Pode tocar na epiderme mas não substitui a epiderme (≠ CEC) → teoria que não deriva mesmo da basal, mas de células estaminais que estão no epitélio infundibular
- Imunohistoquímica
- BerEP4 positivo no CBC, negativo no CEC → fazer se dúvida, mas também marca muitos tumores anexiais, nomeadamente do folículo piloso
- EMA negativo no CBC
- Subtipos histológicos com visão clínica relevante
- 3 principais:
- Nodular
- Superficial
- Infiltrativo, que inclui 3 subtipos
- Micronodular
- Esclerodermiforme
- Infiltrativo
- 4 adicionais:
- Carcinosarcoma (tem componente epiteliail e mesenquimatoso)
- Basoescamoso (metatípico)
- CBC com zonas de diferenciação em espinhocelular
- Comportamento de CEC
- Mais agressivo, com mais probabilidade de metastizar e recorrência
- Antigamente havia a denominação de metatípico com morfologia mais intermédia entre o basocelular e espinhocelular mas mais indiferenciado sem queratinização. Hoje em desuso e imunohistoquímica (BerEP4) ajuda a distinguir.
- Fibroepitelial ou Fibroepitelioma de Pinkus
- Raro
- Pápula rosa pediculada, nódulo ou placa
- Mais frequente na região lombar
- DDx: melanoma amelanótico
- Cístico
- Com fluido seroso ou azul-cinzento
- Pode ser confundido com hidrocistoma periorbitário
- Infundibuloquístico
- DDx: tricoepitelioma - estroma mais denso, mais celular, maior quantidade e tem corpos de mesenquima papilar. a fenda também é uma pista → no tricoepitelioma a fenda é entre o estroma e a derme adjacente. no CBC a fenda é entre o componente epitelial e o estroma.
- Subtipos histológicos de baixos risco
- Nodular
- Superficial
- Pigmentado
- Infundibulocístico (variante com diferenciação anexial)
- Fibroepitelial
- Subtipos histológicos de alto risco
- Basoescamoso
- Esclerodermiforme / morfeiforme
- Infiltrativo
- Basalioma com diferenciação sarcomatoide
- Micronodular
Subtipos histológicos de baixo risco | Subtipos histológicos de alto risco |
Nodular Superficial Pigmentado Infundibulocístico (variante com diferenciação anexial) Fibroepitelial | Basoescamoso Esclerodermiforme / morfeiforme Infiltrativo Basalioma com diferenciação sarcomatoide Micronodular |
Estadiamento
- Brigham women hospital
Abordagem
Abordagem depende da classificação
- Low risk - topical treatments
- High risk - conventional or Mohs Surgery
- Características histológicas
- Subtipo de alto risco
- Micronodular
- Infiltrativo
- Morfeiforme/esclerodermiforme
- Basoescamoso
- Carcinosarcoma
- recorrente
- perineural invasion
- Características clínicas
- Location: H-Zone of the face
- site of radiotherapy
- fast growing tumor
- Características do doente
- status of immunosupression,
- multiple tumores (36% cumulative risk),
- a/o genetical syndromes,
- Risk of recurrence if incomplete excision is about 50%
- laBCC
- Not amenable to either surgery or radiotherapy with reasonable hope for cure
- mBCC
- Inclui metástases em trânsito, metástases ganglionares, metástases à distância
Estadio
- EADO Stage I
- sBCC on trunk/extremities - may use topical treatments
- sBCC on face/scalp or nBCC on non critical areas - surgery (wide excision)
- Stage II
- nBCC on critical areas, poorly defined margins, recurrent BCC, agressive subtypes or perineural invasion, multiple BCC
- If surgery possible: wide excision or Mohs
- If surgery not possible: hedghog inhibitors or imunotherapy
- Stage III: Locally advanced BCC
- Radiotherapy or systemic treatment
- Stage IV: metastatic BCC
- systemic treatment
- Hedgehog inhibitors: vismodegib and sonidegib (geralmente usados primeiro)
- PD-1 inhibitors: pembrolizumab, cemiplimab
Depende do subtipo:
- Superficial: tratamento tópico imiquimod, crio, eletrocirurgia, laser CO2
- Se tiver short fine telangiectasias, leaf like areas, small erosions, concentric structures, spoke wheel areas, leaf-like areas é sugestivo de superficial.
- É mais frequente no tronco.
- Outros Subtipos: cirurgia
- Se tiver blue gray ovoid nest, arborizing vessels, ulceration é provavelmente não superficial, tratar com cirurgia.
- O nodular é mais frequente na face.
Opções destrutivas e tópicas “cegas”
- Indicações
- Basaliomas superficiais de baixo risco
- Doente recusa intervenção cirúrgica
- Cirurgia contraindicada (idade, comorbilidades, medicação, logística)
- Imiquimod 5% creme
- Mecanismo: toll-like receptor 7 agonist → activates immune cells (i.e., macrophages, monocytes, dendritic cells)
- Aldara 5x/semana durante 6 semanas (na queratose actinica é 3x/sem)
- 5-FU
- Inferior a imiquimod para CBC (melhor nas QAs)
- 2 aplicações por dia durante 2-4 semanas
- Crioterapia
- 30 segundos 2x
- Laser CO2 ou Er:YAG
- Curetagem e electrocoagulação
- Terapêutica fotodinâmica
- 5-ALA (5-aminolevulinic acid) ou MAL (methyl-5-amino-4-oxopentanoato) em combinação com luz vermelha
- Combinação
- Exemplo: curetagem + imiquimod em basalioma nodular?
- Crioterapia antes do imiquimod
- Imiquimod antes de Mohs
- Eletroquimioterapia
- Renio radioativo
Excisão cirúrgica radical
- Conceito: ser agressivo com as margens para tirar tudo na primeira vez.
- Se tumor com <2cm e margens 4mm, a probabilidade de excisão completa é >95% (guidelines EADO)
- Se margem 3mm, a probabilidade de recidiva é 15%!
- Probabilidade de recorrência 2-8% (guidelines EADO)
- Cura aos 5 anos: 89,9% se primário, 82,6% se recorrente (curso EUA)
- Recorrência aos 10 anos: 12,2% se tumor primário; 13,5% se tumor recorrente
- Margem de >= 4 mm - dependendo da estratificação do risco
- 4mm se diâmetro <2cm
- 13mm se diâmetro >2cm e características de risco adicionais
- 2-3mm se:
- Basaliomas pigmentados de margens bem definidas
- Opções reconstrutivas são limitadas
- Cirurgia de Mohs
- Margem profunda até à gordura
Cirurgia micrográfica de Mohs
- Alargamento excisional faseado por controlo extemporâneo
- Candidatos a cirurgia de Mohs
- Tumores recorrentes
- Características de maior risco de extensão subclínica
- Áreas funcionalmente ou cosmeticamente sensíveis (ex. periocular)
- Cura aos 5 anos: 99% se primário, 96% se recorrente (curso EUA)
- Recorrência aos 10 anos: 4,4% se primário, 3,9% se recorrente (guidelines EADO)
Se excisão incompleta
- A taxa de recorrência se excisão for incompleta é cerca de 30%.
- As opção são watch and wait, re-excise, imiquimod de consolidação.
- Voltar a excisar se: (OU)
- Histologia agressiva ou de alto risco
- Margem profunda invadida
- Localização mid-facial ou outros locais complicados - Mohs ou RT
- Vigilância pode apenas ser considerada se: (E)
- Histologia de baixo risco
- Lesões pequenas
- Localizações no tronco
Radioterapia (o basalioma é muito radiosensível)
- Indicações
- Adjuvante ou de consolidação
- Terapia principal: doentes mal candidatos para cirurgia (idosos) ou em que a cirurgia não é possível (eyelids, nose, lip)
- Formas: external beam (mais usada) ou braquiterapia
- Considerar se margens invadidas para evitar alargamento em regiões sensíveis como a face
- Recommended dose up to 60-70 Gy in fractions of 2-3 Gy. Shorter courses are possible (i.e. 10 x 4,5 Gy)
- Não se faz neoadjuvante porquê? Complica a cirurgia porque o tecido fica destruído?
- Pode causar dermatite aguda induzida pela radiação geralmente erosiva
Se basalioma não operável
- Vismodegib 150mg/d e Sonidegib 200mg/d
- Quimioterapia - pouco eficaz e pouca duração (2-3 meses no máximo)
- Imunoterapia
- Conceito: basaliomas têm uma carga mutacional muito grande induzida pela exposição cumulativa total a radiação UV por isso seriam candidatos ideais a imunoterapia, mas dados ainda são escassos na literatura
- Espanha: experiência de imunoterapia pobre no CBC
- Pembrolizumab e Cemiplimab no baso são os mais usados
- Pembrolizumab ainda sem aprovação pela EMA mas já pela FDA (mas já tem aprovação no CEC). Cemiplimab tem aprovação pela Ema mas sem financiamento pelo infarmed, por isso mais difícil de prescrever
- Mecanismo de Pembrolizumab e Cemiplimab:
- An IgG4 immunoglobulin that is highly selective for PD-1 (Programmed Cell Death Protein 1), an immune-checkpoint receptor expressed on activated T cells, monocytes, B cells, natural kill (NK) T cells, and dendritic cells.
- Overexpression of PD-1 ligands on surface of tumor cells results in activation of PD-1 and suppression of cytotoxic T-cell activity.
- Blocks interaction between PD-1 and its ligands, resulting in enhanced tumor immune response, including enhanced antitumor immune response.
- Também: nivolumab + ipilimumab
Eletroquimioterapia (Vítor Igreja - Lisboa, hospital lá paz, Alcalá)
Curetagem + Crioterapia
Seguimento
Risco baixo | Risco elevado |
Tumor primário | Tumor recorrente |
Diâmetro <1cm | Diâmetro >2cm |
Bordo bem definido | Bordo mal definido |
Localização nos braços, tronco e pernas | Localização na pálpebra, lábio, nariz e pavilhão auricular |
Padrão de histologia bem circunscrito | Padrão de histologia agressivo |
Imunocompetente | Imunocompetente |
- O que fazer na consulta de seguimento
- Procurar recidiva local ou falência do tratamento
- Procurar basaliomas metácronos
- O risco de um doente desenvolver outro basalioma é 10x superior ao da população geral
- Procurar outros cancros de pele (CEC e melanoma)
- Aconselhar protetor solar
- Aconselhar autovigilância
- Seguir a cada 3-6-12 meses durante 3-5 anos (variável)
- Se local de alto risco (face na zona em H, zonas que se crescer pode dar compromisso funcional)
- Se subtipo alto risco (micronodular e infiltrativo; morfeiforme / esclerodermiforme; escamoso) fazer 2 anos
- Se muitos CBCs
- Se recurrência
- Excisão com margens estreitas
- Lembrar que 50% dos doentes com um basalioma irão desenvolver outro dentro de 5 ano
- Caso contrário, se tudo bem, alta na consulta de seguimento
High frequency basal cell carcinoma without associated germline mutations
- >9 BCC withing 3 years
- male
- Nas guidelines EADO: increased risk for secondary cancers (hematologic, colon) - look for them
Prevenção
- Niacinamida 500mg 2id
- Acitretina
Made with Bullet