Lesões Melanocíticas Benignas (Nevus)

Definição
  • Hiperplasia circunscrita de melanócitos
 
Classificação
  • Nevus congénitos
      • Congenital Nevus
    • Por definição, são visíveis ao nascimento (mas controverso)
    • Considerados hamartomas (≠ nevus comuns adquiridos), por derivarem de uma desembrioplasia, geralmente não hereditária
    • Biologia: somatic mutation in NRAS
 
Epidemiologia
  • Imunossupressão
  • Atopic: controverso
  • Hormonas: controverso
 
Clinical presentation
 
DDx
  • O principal: melanoma!!!
  • Hiperpigmentação por depósitos de melanina (hiperfunção de melanócitos sem proliferação) ou exógeno
    • Café-au-lait spots of malformative origin
    • Ephelides or freckles
    • Solar lentigenes
    • Hyperpigmentation of exogenous origin (tattoo)
  • Other non-melanocytic proliferation
 
Dermatoscopia
  1. Estruturas melanocíticas
    1. Rede (exceção: DF)
    2. Glóbulos
    3. Projeções / estrias
    4. Pigmentação azul homogénea
    5. Padrão paralelo (acral)
  • Padrão de nevo - The “Beauty and the beast” sign - benign nevi tend to adhere to on of ten organized patterns - beauty
    • Reticular Network pattern → usually acquired nevus
      • Diffuse network pattern
      • Patchy network pattern (plate that had a diffuse normal pattern but was broken into pieces)
      • Peripheral network pattern with central hypopigmentation (more in lighter skin individuals)
      • Peripheral network pattern with central hyperpigmentation (more in darker skin individuals)
    • Homogenous pattern
      • Homogenous brown (in congenital melanocytic nevus);
      • pink (in redheads);
      • blue (sometimes so dark it looks like melanoma - biopsy)
    • Globular pattern → usually congenital
      • Looks like cobblestone, not allways the same size but in the same way
    • Patterns associated with radial growth
      • Starburst
      • Peripheral symmetrical globules (if globules on top of globules biopsy)
    • Reticulo-globular (globules in the middle and reticular network on the edge)
    • Two-component
      • ex. reticular on the top and globular in the bottom - beware, biopsy in the begining
    • Symmetric Multicomponent - always need context, don’t take chances
  • Nevus patterns that require context (skin type, age, outlier - comparative, DNS)
    • Structureless tan / pink pattern nevi in skin type 1-2
    • Tiered globular pattern (Spitz/Reed)
    • Starburst pattern (Spitz/Reed)
    • Two component pattern (kissing nevus)
    • Multicomponent pattern symmetric
      • notion image
 
Histologia
  • Distinguir melanócitos na histologia
    • Melanócitos na histologia: citoplasma mais claro, com halo envolvente, pigmento envolvente
    • Artefactos de congelação (vacuolizacao de queratinocitos faz com que parecem melanocitos) por isso é importante imunohistoquimica
    • Podem estar isolados, com distribuição lentiginosa (isolados mas em linha) ou agrupados em ninhas ou tecas
    • Aspeto dendrítico a distribuir o pigmento. 1 melanocito distribui melanina por 26 a 30 queratinocitos (mas rádio melanocito:queratinocitos 1:10)
  • Características para distinguir se é lesão benigna ou maligna
      • 💡
      Princípio: a confirmação de melanoma é feita primeiro por critérios arquiteturais, depois por critérios citológicos
    • Critérios arquiteturais
      • Padrão de ascenção pagetoide (principal)
        • Células atípicas vão a subir na epiderme - na camada espinhosa ou granular
        • Pode acontecer no nevo de spitz ou reed de forma limitada (até 1-2mm de extensão vertical)
      • Assimetria das margens laterais do tumor
        • Pitfall: no melanoma nodular não há assimetria
      • Maturação em profundida
        • Quando tem é bom, quando não tem é sugestivo de melanoma
        • Em lesões com componente dérmico mais profundo, as células mais profundas são menos atípicas, mais dispersas, mais pequenas e monomórficas (mais tranquilas)
        • Presença de mitoses nas camadas mais profundas é mau
        • “Pensa num nevo como um terramoto em que o epicentro está no epitélio” (Diogo)
          • O epitélio tem mais citocinas mais propícias aos melanócitos
          • À medida que se vai afastanto em profundidade, as células ficam mais senescentes e quiescentes
      • Padrão lentiginoso
        • Melanócitos atípicos ao longo da camada basal envolvendo anexos
        • Típico do lêntigo maligno, mucosal lentiginous e acral lentiginoso
      • Limites (shouldering)
        • Típico dos nevos displásicos (Clark)
        • Nos nevos compostos pode acontecer mas pequeno
        • Nos melanomas pode acontecer mas tão desorganizado que nem se liga
      • Estroma subjacente com fibroplasia lamelar
        • Típico de nevos displásicos
      • Neurotização dos melanocitos nos nevus com componente dérmico proeminente, é um aspeto de benignidade - os melanócitos formam corpúsculos semelhantes ao corpúspulos de Meissner, porque os melanócitos são aparentados da crista neural
      • Poorly circumscribed, irregular nests (melanoma)
    • Critérios citológicos
      • Pleomorfismo, atipia, anisonucleose, mitoses na derme (apesar de índice mitótico baixo nos melanomas)
      • Fenótipo epitelióide (mais em melanomas superficiais e epitelioides)
        • Células epitelioides maiores
        • Nucléolo proeminente → significa que está em maior atividade de transcrição a produzir as subunidades dos ribossomas → significa forte estímulo proliferativo/metabólico
        • Se focal/aleatória → nevo displásico
      • Fenótipo fusiforme (mais em melanomas lentiginosos)
  • Marcadores Imunohistoquímica
    • SOX10, S100, Melan A, HMB45 são marcadores de linhagem melanocítica
      • No melanoma desmoplásico apenas SOX10, S100
      • Melanócitos também marcam vimentina
    • p16, Ki-67, HMB45, PRAME ajuda a distinguir nevo displásico de melanoma
      • PRAME - pode ajudar a distinguir entre nevus e melanoma se tiver marcação nuclear (vs. citoplasmática, por exemplo normal nas glândulas sebáceas)
  • Melanoma in situ
    • envolvimento anexial (não apenas do istmo)
    • sem invasão da derme (vs invasivo)
    • desorganização: não há ninhos
    • se pigmento na derme pode ser melanófagos, a coloração pode ajudar a perceber se é invasivo
  • Medir e incluir no relatório
    • Subtipo
    • Ulceração
    • Espessura (da granulosa à parte mais profunda, evitar anexos)
    • Nódulos sólidos
    • Necrose
    • Invasões neuronais ou vasculares
    • Microsatélites
    • Mitoses
  • Pitfalls
    • Pedir cortes mais fundos, rever, 2ª opinião, não diagnosticar lesões melanocíticas difíceis à 6a feira àa tarde!!
    • Proliferação juncional de novo em área com muita elastose solar é um melanoma até prova em contrário
    • Proliferação juncional acral em doentes idosos é melanoma até prova em contrário
    • Melanomas na face têm marcado foliculotropismo o que por vezes produz pigmento que oclui o lumen folicular
    • Desmoplastic melanoma may mimic scar, loses melanocytic markers - SOX10/S100 best IHC choice
    • Nevo recorrente ou pseudomelanoma de Ackerman
      • Rever a lâmina anterior
      • Dúvida: Nevo recorrente após excisão parcial 6 semanas depois ou Melanoma recorrente anos depois
    • Nos gânglios sentinelas qualquer célula de melanoma é positivo
 
Prognóstico
  • Risco de nevus progredir para melanoma: insignificante
    • 30% dos melanomas têm origem em nevos, maioritariamente do tipo congénito (globular com pêlos)
    • Dada a existência média de 20-30 nevos por indivíduo e a incidência de 1 melanoma por 10:000 indivíduos, o risco de transformação em melanoma é 1:30.000 nevi
    • Prophylatic removal of nevi is therefore not recommended
    • But → Large congenital nevus (≥20cm): 5-15% melanoma risk
      • Degeneração geralmente acorre na infância entre os 5-7 anos
      • Preventive surgical excision
    • Large number of nevi: marker of melanoma risk
      • RR = 1,47 (16–40 nevos); RR = 2,24 (41–60 nevos); RR = 3,26 (61–80 nevos); RR = 4,74 (81–100 nevos); RR = 6,89 (101–120 nevos)
 
 
Outras:
Melanocitoma antigamente nevo tipo animal