Clinically Atypical Nevus | Clark Dysplastic Nevus

Segundo o Ackerman há 3 tipos de lesões: benignas (nevus), malignas (melanoma) e o “não sei” - nevo atípico
 
Clinical presentation
  • Nevus >5mm, uneven color or an erythematous background, irregular contours
  • Sometimes difficult to distinguish from early melanoma
  • Multicomponent dermoscopic pattern, more or less asymmetrical
 
Critérios de diagnóstico histológico
  • Arquitetura
    • Diâmetro >5mm ou >4mm histológico
    • Juncional ou composto
    • Componente juncional estende-se lateralmente (”ombro” shoulder phenomenon)
      • O compoente central tem componente dérmico (corresponde à pápula) e o compoente juncional estende-se lateralmente (ombro, corresponde ao halo como se fosse um ovo estrelado) que não se vê o limite clinicamente
        • Por isso, dermatopatologista do santa maria recomenda excisar nevos com 2mm de margem, para garantir que se excisa completamente o nevo.
    • Hiperplasia lentiginosa - melanócitos basais isolados +/- suprabasais, alongamento das cristas interpapilares
    • Tecas irregulares em tamanho e distribuição
    • Fusão de cristas interpapilares adjacentes
    • Alterações do estoma
      • Fibroplasia lamelar/concêntrica - mecanismo: resposta do hospedeiro contra o nevo
      • Infiltrado inflamatório multifocal
      • Melanófagos
  • Atipia citológica
    • Variável e distribuída de forma aleatória (não confluente)
    • Aumento do volume dos melanócitos
    • Pleomorfismo e irregularidade nuclear, núcleos hipercromáticos, presença de de nucléolo
    • Graduação da atipia
      • Classificação em 3 graus: ligeira, moderada e severa (antiga)
      • Classificação em 2 graus (OMS): baixo grau ou alto grau
        • Ligeira passa a ser normal
        • Moderada passa a ser baixo grau
        • Severa passa a ser alto grau
 
Abordagem histopatológica
  • Avaliação morfológica +++
    • Os graus de atopia citológica são um contínuo, não são estanques
    • O peso relativo dos vários critérios citológicos e arquiteturais não está bem definido
    • Nenhum critério isolado é necessário ou suficiente para o diagnóistico
  • Imunohistoquímica
    • PRAME (mais frequentemente positivo nos melanomas)
    • Ki67 (<5% nas lesões benignas)
    • HMB45
      • p16 favorece ser nevo?
 
DDx
  • Melanoma
  • Nevos de localização anatómica especial
  • Nevos congénitos
  • Nevos de Spitz
  • Nevos adquiridos comuns
  • “Nevo lentiginoso displásico do idoso”
    • Conceito controverso
    • MM in situ, nevo displásico, percursor de MM? mimetizador de MM?
 
O que não fazer:
  • Biópsia por punch impede avaliação de dimensões, circunscrição, simetria, heterogeneirdade da lesão
  • Biópsia por shaving pode induzir fragmentação variável e impedir avaliar profundidade da lesão
 
  • Risco de nevus progredir para melanoma: insignificante
    • 30% dos melanomas têm origem em nevos, maioritariamente do tipo congénito (globular com pêlos)
    • Dada a existência média de 20-30 nevos por indivíduo e a incidência de 1 melanoma por 10:000 indivíduos, o risco de transformação em melanoma é 1:30.000 nevi
    • Prophylatic removal of nevi is therefore not recommended
    • But → Large congenital nevus (≥20cm): 5-15% melanoma risk
      • Degeneração geralmente acorre na infância entre os 5-7 anos
      • Preventive surgical excision
    • Large number of nevi: marker of melanoma risk
      • RR = 1,47 (16–40 nevos); RR = 2,24 (41–60 nevos); RR = 3,26 (61–80 nevos); RR = 4,74 (81–100 nevos); RR = 6,89 (101–120 nevos)